Urgences urologiques
5 types d'urgences décrites ici :
- Colique néphrétique et pyélonéphrite obstructive
- Torsion testiculaire
- Traumatisme
- Priapisme
- Gangrène de Fournier (fasciite nécrosante du périnée)
Colique néphrétique et pyélonéphrite obstructive
Colique Néphrétique
La colique néphrétique, une douleur aiguë causée dans la majorité des cas par le passage de calculs dans les voies urinaires, nécessite un soulagement rapide de la douleur. Le traitement médical conservateur est le plus souvent proposé pour les calculs urétéraux susceptibles de passer d'eux-mêmes (antalgiques, antiinflammatoires, relaxants, hydratation abondante). En cas de douleur réfractaire aux médicaments, une intervention pour déboucher l'uretère peut être nécessaire.
Gestion du sepsis et/ou de l’anurie en cas de rein obstrué (pyélonéphrite obstructive)
En présence d'une infection et d'une obstruction des voies urinaires, une intervention d'urgence est requise pour prévenir d'autres complications. Les options incluent la pose d'une sonde urétérale ou la mise en place d'une néphrostomie percutanée pour décomprimer le système collecteur obstrué. Le traitement définitif des calculs est reporté jusqu'à ce que l'infection soit résolue. Après la décompression, il est crucial d'envoyer des échantillons d'urine et de sang pour culture et de commencer immédiatement une antibiothérapie, réajustée en fonction des résultats de la culture.
Torsion testiculaire
La prise en charge du scrotum aigu, une condition caractérisée par une douleur scrotale soudaine et parfois sévère, nécessite une évaluation immédiate pour distinguer entre les causes pouvant nécessiter une intervention urgente, telles que la torsion testiculaire, et celles pouvant être traitées de manière moins urgente, comme l'épididymite.
Épidémiologie, étiologie et pathophysiologie
Le scrotum aigu peut être causé par plusieurs conditions, dont les plus courantes sont la torsion testiculaire, l'épididymite et l'orchite. Chaque condition a des caractéristiques distinctes :
- Torsion testiculaire : lorsque le testicule se tourne sur son cordon spermatique, interrompant le flux sanguin vers le testicule. C'est une urgence urologique qui nécessite une intervention chirurgicale rapide pour sauver le testicule.
- Épididymite : Inflammation de l'épididyme, parfois due à une infection bactérienne, et traitée avec des antibiotiques si c’est nécessaire.
Évaluation Diagnostique
L'évaluation d'un scrotum aigu commence par un historique médical détaillé et un examen physique, y compris l'examen du scrotum, des testicules, et des zones adjacentes pour évaluer la douleur, l'enflure et toute déformation. Des tests supplémentaires, comme l'analyse d'urine, les cultures et l'échographie scrotale avec doppler, peuvent aider à différencier les causes de la douleur scrotale.
Gestion
- Épididymite : Traitée principalement avec des antibiotiques, des anti-inflammatoires et du repos.
- Torsion testiculaire : nécessite une intervention chirurgicale urgente pour détordre le testicule et restaurer le flux sanguin. Le succès du traitement dépend grandement de la rapidité avec laquelle la torsion est corrigée.
Traumatisme
Traumatismes Rénal
- Diagnostic : le diagnostic se base principalement sur une évaluation clinique et des examens d'imagerie comme la tomodensitométrie (CT), qui est l'examen de choix pour évaluer les lésions rénales.
- Traitement : la prise en charge varie selon la gravité de la lésion, allant d'une gestion conservatrice pour les blessures légères à modérées, à une intervention chirurgicale pour les cas plus graves, comme les lésions vasculaires importantes ou les ruptures rénales.
- Suivi : un suivi est nécessaire pour surveiller la guérison des lésions et identifier d'éventuelles complications comme l'hypertension artérielle ou l'insuffisance rénale.
Traumatismes de l'Urètre
- Diagnostic : l'évaluation comprend un examen clinique, une urétrographie rétrograde pour les lésions antérieures, et une cysto-urétroscopie pour confirmer la présence et l'étendue de la lésion.
- Traitement : le traitement peut inclure la pose d'une sonde urinaire pour permettre la guérison des lésions mineures, tandis que des réparations chirurgicales peuvent être nécessaires pour les ruptures ou les lésions plus sévères.
- Suivi : le suivi post-traitement est essentiel pour évaluer le rétablissement de la fonction urinaire et surveiller les signes de sténose urétrale.
Traumatismes de la Vessie
- Diagnostic : le diagnostic des lésions vésicales se fait souvent par cystographie, qui peut identifier les ruptures intrapéritonéales ou extrapéritonéales de la vessie.
- Traitement : les ruptures extrapéritonéales peuvent souvent être gérées de manière conservatrice avec un drainage par cathéter, tandis que les ruptures intrapéritonéales nécessitent généralement une réparation chirurgicale.
- Suivi : un suivi est recommandé pour s'assurer que la vessie guérit correctement et pour détecter les complications potentielles comme les infections ou les dysfonctionnements vésicaux.
Traumatismes Génitaux
- Diagnostic : comprend un examen physique et, selon le cas, des examens d'imagerie pour évaluer l'étendue des dommages aux organes génitaux.
- Traitement : le traitement varie selon la nature et la sévérité des lésions, allant de la gestion conservatrice à la chirurgie reconstructive pour les lésions plus graves.
- Suivi : nécessaire pour évaluer la guérison, la fonction sexuelle et reproductrice, et pour gérer les complications à long terme.
Priapisme
Le priapisme est une érection prolongée (> 4h) et souvent douloureuse qui n'est pas liée à une stimulation sexuelle. Il en existe principalement deux types : le priapisme ischémique (faible débit ou veino-occlusif) et le priapisme non-ischémique (haut débit).
Priapisme Ischémique (bas débit)
- Diagnostic : il repose sur l'histoire médicale, l'examen physique, des tests en laboratoire, et parfois l'imagerie pénienne. Il est important d'agir rapidement pour éviter des dommages permanents au tissu érectile.
- Traitement : la prise en charge médicale initiale peut comprendre l'aspiration du sang stagnant dans le pénis, l'irrigation avec une solution saline et l'injection intracaverneuse d'agents vasoactifs. Si ces mesures ne réussissent pas, une intervention chirurgicale pour créer un shunt peut être nécessaire.
- Suivi : le suivi post-traitement est crucial pour surveiller la récupération de la fonction érectile et identifier d'éventuelles complications.
Priapisme Non-Ischémique (haut débit)
- Diagnostic : semblable au priapisme ischémique, mais l'accent est mis sur l'identification de la cause sous-jacente, souvent un traumatisme entraînant une lésion artérielle.
- Traitement : la gestion peut être plus conservatrice, incluant l'observation et le repos. L'embolisation artérielle sélective est une option pour les cas persistants. La chirurgie est rarement nécessaire.
- Suivi : un suivi est nécessaire pour s'assurer que la résolution est complète et qu'il n'y a pas de récidive ou de problèmes persistants liés à la circulation sanguine dans le pénis.
Situations Particulières
- Priapisme Récurrent : implique la gestion des épisodes répétés, potentiellement avec des médicaments qui affectent le tonus des muscles lisses ou la circulation sanguine dans le pénis.
- Priapisme chez les Enfants : nécessite une approche délicate, en tenant compte des implications à long terme pour la fonction sexuelle et reproductive.
Ces recommandations soulignent l'importance d'un diagnostic et d'une intervention rapides, particulièrement dans le cas du priapisme ischémique, pour éviter des dommages irréversibles au tissu pénien. Le traitement est adapté au type de priapisme et à sa cause sous-jacente, avec un suivi post-traitement pour s'assurer de la résolution complète et surveiller les effets à long terme.
Gangrène de Fournier (fasciite nécrosante du périnée)
Qu'est-ce que la gangrène de Fournier ?
La gangrène de Fournier est une infection rare mais grave qui affecte les tissus mous du périnée et des organes génitaux externes. C'est une forme particulière de fasciite nécrosante, une infection qui détruit les tissus sous-cutanés.
Causes et facteurs de risque
Cette infection est causée par plusieurs types de bactéries (polymicrobienne) et peut être mortelle. Les personnes les plus à risque sont souvent immunodéprimées, notamment les diabétiques, les personnes souffrant de malnutrition, celles ayant récemment subi une intervention chirurgicale au niveau de l'urètre ou du périnée, et celles ayant un indice de masse corporelle (IMC) élevé.
Symptômes et diagnostic
Les signes typiques incluent une douleur et un gonflement du scrotum ou du périnée, souvent accompagnés de sepsis. À un stade avancé, on peut observer des zones de peau nécrosées entourées de rougeurs et de gonflements, ainsi qu'une crépitation à la palpation et un exsudat malodorant. Les symptômes peuvent parfois apparaître de manière plus insidieuse, ce qui retarde le traitement.
Pour un diagnostic précis, une imagerie par tomodensitométrie (CT) ou par résonance magnétique (IRM) est utile, surtout pour évaluer l'étendue de l'infection et la nécessité d'une intervention chirurgicale.
Traitement
Le traitement de la gangrène de Fournier nécessite une débridement chirurgical précoce et complet pour enlever les tissus morts, souvent accompagné d'une dérivation urinair. Des antibiotiques à large spectre doivent être administrés immédiatement pour couvrir tous les agents pathogènes possibles et doivent être ajustés en fonction des résultats des cultures microbiologiques.
