Formulaire de demande d'une copie de dossier médical

Le dossier sera envoyé dans un délai de deux semaines à partir de la réception de la demande. 
Si une urgence motivée requiert un envoi plus rapide, il est demandé de nous envoyer la demande par mail et d'y stipuler l'urgence.

Contacts par mail

Demande à compléter en ligne

Identité du patient

Si le patient est décédé et ne s'y est pas opposé, seul(e) l'époux(se), le cohabitant légal ou de fait, ainsi que les parents jusqu'au deuxième degré inclus peuvent demander un droit de consultation indirecte, moyennant une demande justifiée et motivée. Celle-ci ne pourra se faire que via un médecin.

Identité du demandeur

A remplir uniquement si différent du patient : personne de confiance, parent, tuteur, représentant légal, avocat, médecin,...

Identité du destinataire

A remplir uniquement si différent du patient et/ou du demandeur.

Précisions sur la demande

Support de la copie
La visualisation correcte et complète d'une copie sur support informatique nécessite dans le chef du destinataire de disposer d'un navigateur Internet à jour.
Site(s) de Vivalia concerné(s)

Plusieurs cases peuvent être cochées.
Documents demandés

En cas de demande de copie partielle : 

Au-delà de trois spécialités, l'envoi se fait par défaut en copie complète.

Documents joints

1 seul fichier.
Limité à 700 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Le demandeur devra joindre à la présente demande une preuve écrite de son droit à demander une copie du dossier du patient (procuration signée par celui-ci, jugement de mise sous tutelle...).
1 seul fichier.
Limité à 700 Mo.
Types autorisés : txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.
Le demandeur devra joindre une motivation quant à la demande de consultation indirecte du dossier médical du patient décédé et, uniquement si ce dernier ne s'y est pas opposé.
1 seul fichier.
Limité à 700 Mo.
Types autorisés : txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Formulaire papier à télécharger

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